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魯西藥業(yè) - 藥品不良反應(yīng)收集表



一、患者信息

姓名:*

性別:*

出生日期:*

體重(kg):

聯(lián)系電話:*

有無過敏史:*

  有  

原患疾病:*



二、藥品信息 *

藥品通用名稱 規(guī)格 批準文號(國藥準字H) 產(chǎn)品生產(chǎn)批號 治療疾病 用法用量 用藥開始時間
(填寫格式:年-月-日)
用藥結(jié)束時間
(填寫格式:年-月-日)
是否停藥(選填)

是否有合并用藥?*

藥品通用名稱 規(guī)格 批準文號(國藥準字H) 產(chǎn)品生產(chǎn)批號 治療疾病 用法用量 用藥開始時間
(填寫格式:年-月-日)
用藥結(jié)束時間
(填寫格式:年-月-日)


三、不良反應(yīng)信息

1. 不良反應(yīng)名稱:
例:皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐、輸液部位疼痛 *

2. 不良反應(yīng)發(fā)生時間:*

2. 不良反應(yīng)結(jié)束時間:*

3. 不良反應(yīng)描述:(包括發(fā)生場所、癥狀、體征、臨床檢驗等)及處理情況:
例:患者因患有糖尿病,指測空腹血糖7.4mmol/L, 口服格列吡嗪片2小時后,渾身出現(xiàn)紅疹,瘙癢難忍,及時到衛(wèi)生室就診,給予注射撲爾敏一支,三小時后癥狀緩解,紅疹癥狀消失。給予更換二甲雙胍加消渴丸口服,格列吡嗪停服。 *



四、收集人信息

姓名:*

電話:*

部門:*



藥品不良反應(yīng)收集表

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